La fibrillazione atriale (Fa), un'aritmia in crescita che colpisce milioni di persone, è al centro di un documento dell'American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), American College of Chest Physicians e Heart Rhythm Society. Queste linee guida indicano un approccio rivoluzionario, focalizzato su gestione individualizzata, modifica dei fattori di rischio, priorità del controllo del ritmo e ablazione precoce. Comprendere questi cambiamenti è essenziale per il medico di medicina generale (Mmg) al fine di garantire cure ottimali ai propri pazienti.La Fa come malattia progressiva: il nuovo concetto di stadiazione
Le linee guida introducono una stadiazione innovativa che definisce la Fa come una malattia progressiva, enfatizzando l'importanza dell'intervento precoce e della gestione dei fattori di rischio. Questo modello olistico e multidisciplinare guida strategie mirate a seconda della fase della malattia. Gli stadi principali sono:
• Stadio 1: a rischio di Fa (presenza di fattori di rischio modificabili come obesità, ipertensione, diabete, o non modificabili come fattori genetici);
• Stadio 2: pre-Fa (presenza di condizioni strutturali o elettriche che predispongono alla Fa, es. ingrandimento atriale, scompenso cardiaco);
• Stadio 3: Fa accertata (con sottocategorie basate sulla durata: parossistica, persistente, persistente di lunga data, o libertà da Fa dopo ablazione di successo);
• Stadio 4: Fa permanente (fase in cui paziente e clinico hanno deciso di non perseguire più il controllo del ritmo).
Modifica dei fattori di rischio e stile di vita: il pilastro fondamentale della terapia
La modifica dello stile di vita e dei fattori di rischio è elevata a uno dei tre pilastri della gestione della Fa (insieme alla prevenzione dell'ictus e alla gestione dei sintomi), riconosciuta come fondamentale per ridurre sia l'insorgenza della Fa di nuova diagnosi sia le complicanze in chi ne è già affetto6. Il Mmg ha un ruolo centrale in questa "colonna portante" della terapia. Le raccomandazioni (Classe 1, ovvero forti) per la prevenzione primaria e secondaria includono:
• perdita di peso: raccomandata una perdita di almeno il 10% del peso corporeo in pazienti sovrappeso o obesi;
• attività fisica: impegnarsi in almeno 210 minuti a settimana di esercizio moderato-vigoroso;
• cessazione del fumo: essenziale per ridurre il rischio;
• consumo di alcol: minimizzare o eliminare il consumo, limitandolo a 1 o meno bevande standard al giorno;
• controllo ottimale di ipertensione e diabete: l'ipertensione è stata il principale fattore di rischio per la mortalità da Fa nello studio Global Burden of Disease 2017;
• evitare l'uso di sostanze illecite come cannabis, cocaina e metanfetamine, che aumentano il rischio.
Gestione del rischio tromboembolico: nuovi orizzonti oltre il Cha2ds2-Vasc
La valutazione annuale del rischio tromboembolico (tramite lo score Cha2ds2-Vasc) e del rischio di sanguinamento (tramite score come Has-Bled) rimane una raccomandazione cruciale di Classe 1. La novità per i Mmg riguarda in particolare i pazienti a rischio intermedio di tromboembolia (uomini con score Cha2ds2-Vasc di 1, donne con score di 2). In questi casi, le linee guida suggeriscono di utilizzare altri sistemi di punteggio di rischio, come Atria o Garfield-Af, per una stratificazione più precisa e per supportare la decisione condivisa sull'inizio della terapia anticoagulante.
Il controllo precoce del ritmo: il nuovo paradigma terapeutico
Un cambiamento fondamentale rispetto al passato è la priorità data al controllo precoce del ritmo rispetto al controllo della frequenza nelle fasi iniziali della malattia. Nuovi dati dimostrano che il controllo del ritmo non solo migliora la qualità di vita e riduce i sintomi, ma diminuisce anche la mortalità complessiva e cardiovascolare, gli ictus e le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, oltre a rallentare la progressione della Fa. Questo approccio è fortemente raccomandato (Classe 2a/2b) per pazienti con le seguenti condizioni:
• Fa con ridotta funzione ventricolare sinistra e Fa persistente o ad alto carico;
• Fa sintomatica (per ridurre i sintomi o per determinare se i sintomi sono causati dalla Fa);
• Fa sintomatica di recente diagnosi (<1 anno);
• Fa e scompenso cardiaco.
In questi contesti, un riferimento precoce a un elettrofisiologo o a uno specialista del ritmo cardiaco è ora spesso indicato per implementare misure aggressive di controllo del ritmo.
Ablazione con catetere: terapia di prima linea per pazienti selezionati
L'ablazione con catetere è stata elevata a trattamento di prima linea (Classe 1) per il controllo del ritmo in specifiche popolazioni di pazienti. Ciò include in particolare:
• pazienti con Fa parossistica sintomatica che sono più giovani (<70 anni), hanno poche comorbidità e desiderano il controllo del ritmo;
• pazienti con Fa sintomatica in cui il trattamento farmacologico tradizionale è stato inefficace, controindicato, non tollerato o non preferito;
• pazienti con Fa e scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione che sono in terapia medica guidata dalle linee guida.
Anche le recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2024 concordano ampiamente su questi punti.
Implicazioni per la pratica quotidiana e considerazioni finali
Per il Mmg, le nuove linee guida impongono un approccio più proattivo: prevenzione aggressiva della Fa attraverso la modifica dei fattori di rischio, enfasi sul controllo precoce del ritmo e un uso più ampio dell'ablazione in casi selezionati. Il Mmg è cruciale nella gestione dei fattori di rischio e nella corretta stratificazione del rischio tromboembolico utilizzando, se necessario, score aggiuntivi oltre al Cha2Ds2-Vasc1723. Tuttavia, è importante ricordare che in situazioni complesse (es. pazienti con comorbidità severe, gravidanza, o alto rischio di sanguinamento), le decisioni cliniche devono essere personalizzate e frutto di una decisione condivisa con il paziente. La ricerca futura dovrà inoltre affrontare le lacune relative alla gestione della Fa in popolazioni storicamente sottorappresentate, come donne e minoranze.