Tradizionalmente, la gestione dei livelli lipidici si è concentrata sulle donne di mezza età e anziane, trascurando spesso l'importanza di un intervento precoce, come nell'adolescenza e durante la gravidanza. Tuttavia, è fondamentale iniziare a pensare alla gestione dei lipidi molto presto, poiché molte condizioni uniche delle donne, come la sindrome dell'ovaio policistico (Pcos) e gli esiti avversi della gravidanza (come preeclampsia e diabete gestazionale), aumentano il rischio futuro di malattie cardiovascolari aterosclerotiche.Gestione attraverso le fasi della vita
Già nell'infanzia, sono presenti fattori che aumentano il rischio. Ad esempio, un bambino nato da una madre con obesità, diabete gestazionale o preeclampsia ha un rischio aumentato di obesità e diabete in età infantile. Per questi bambini ad alto rischio, cardiologi, pediatri e altri professionisti sanitari dovrebbero considerare di essere più "aggressivi" con la gestione dello stile di vita e persino di controllare i lipidi, una pratica rara nei bambini. Test lipidici di base precoci possono essere utili per lo screening dell'ipercolesterolemia familiare e della Pcos, spesso diagnosticata in giovane età adulta e associata a una maggiore incidenza di resistenza all'insulina, diabete di tipo 2 e rischio cardiovascolare futuro. Questo può aiutare a iniziare cambiamenti nello stile di vita per abbassare il colesterolo Ldl.
Un approccio per una giovane donna con dislipidemia dovrebbe includere una valutazione ottimale del rischio, considerando l'età del menarca, la sindrome metabolica, l'etnia e la storia familiare. È consigliabile controllare la lipoproteina(a) e la proteina C-reattiva ad alta sensibilità. Inoltre, si dovrebbe promuovere una modifica aggressiva dello stile di vita e considerare precocemente la terapia farmacologica se gli obiettivi non vengono raggiunti con il solo stile di vita. Un menarca precoce (talvolta a 9 anni) è associato a una maggiore prevalenza di obesità, resistenza all'insulina, iperlipidemia e un futuro aumento del rischio cardiovascolare.
Contraccezione orale e gravidanza
La consulenza sulla contraccezione è cruciale e dovrebbe essere personalizzata in base al profilo di rischio della paziente. È importante riconoscere come diversi agenti ormonali possano influenzare i livelli lipidici: gli estrogeni diminuiscono il C-Ldl e aumentano il C-Hdl e i trigliceridi; i progestinici androgenici (come norgestrel e levonorgestrel) aumentano il C-Ldl e diminuiscono C-Hdl; mentre il desogestrel con basse dosi di noretindrone diminuisce il C-Ldl e aumenta il C-Hdl. Bisogna anche considerare il rischio trombotico, specialmente per pazienti fumatrici o omozigoti per il fattore V Leiden. Tutti questi fattori devono essere considerati nell'analisi del profilo lipidico di una donna che assume contraccettivi orali. A volte, un semplice cambio di contraccettivo può migliorare significativamente il profilo lipidico.
La gravidanza è un momento importante per comprendere le dinamiche dei livelli lipidici: il C-Ldl e i trigliceridi aumentano fisiologicamente. Pertanto, è sconsigliato controllare i lipidi durante la gravidanza; è preferibile farlo prima della gravidanza o sei mesi dopo. Gli esiti avversi della gravidanza sono stati descritti come una "finestra" sulla futura salute cardiovascolare di una donna. Esistono meccanismi condivisi tra ciò che accade durante gli esiti avversi della gravidanza, come la preeclampsia (aumento dell'infiammazione, ischemia-riperfusione, malperfusione placentare), e ciò che si manifesta più tardi nella vita, come la disfunzione endoteliale, la rigidità cardiaca anomala e la disfunzione endoteliale coronarica. È fondamentale raccogliere una storia clinica dettagliata sugli eventi durante la gravidanza, anche anni dopo.
Nel 2021, la Fda ha revisionato le indicazioni sull'uso delle statine in gravidanza, rimuovendo la controindicazione generale. Le statine possono essere utilizzate in donne ad alto rischio, come quelle con ipercolesterolemia familiare, dove il C-Ldl non trattato può essere estremamente elevato. Le statine, in particolare la pravastatina, possono anche essere benefiche per la preeclampsia, poiché migliorano la disfunzione endoteliale, diminuiscono l'infiammazione e riducono lo stress ossidativo. La pravastatina è la statina più studiata in gravidanza e si è dimostrata sicura in numerosi trial. Pertanto, in pazienti ad alto rischio, si dovrebbe considerare di continuare la terapia con statine durante la gravidanza.
Opzioni terapeutiche e prospettive future
Un fattore unico nelle donne è l'alta incidenza di intolleranza alle statine e un minor utilizzo di statine ad alta intensità. È importante riconoscere questa tendenza e offrire opzioni terapeutiche alternative. Esistono oggi molte altre opzioni per abbassare il C-Ldl come l'ezetimibe, che è sottoutilizzato ma economico e con un buon profilo di effetti collaterali. Altre opzioni includono l'acido bempedoico e gli anticorpi monoclonali inibitori di Pcsk9, come evolocumab e inclisiran.
Il messaggio chiave è riconoscere l'aumento del rischio cardiovascolare nelle donne e iniziare precocemente con la modifica dello stile di vita e il trattamento. L'obiettivo è minimizzare la formazione e la progressione delle placche, e gestire altri fattori di rischio come l'obesità, l'HbA1c elevata e l'ipertensione. Il primo passo, tuttavia, è riconoscere chi è a rischio, educare queste donne sul loro maggiore rischio ed essere molto proattivi e precoci nell'arco della vita.
Bibliografia
Taub PR. Dislipidemia nelle donne nel corso della vita: approccio alla gestione. Presentato a: Heart in Diabetes ECM Conference, Philadelphia, 6-8 giugno 2025;.