L'ipotensione ortostatica è una condizione comune ma spesso sottovalutata, che aumenta con l'età ed è associata a una minore qualità della vita, maggiore rischio di cadute e aumentata mortalità. La gestione può risultare complessa a causa della frequente coesistenza di ipertensione supina e ipotensione postprandiale.
Due recenti rassegne, pubblicate quest’anno, illustrano lo stato dell’arte delle conoscenze su diagnosi e gestione.

Quanto è frequente?
La prevalenza dell’ipotensione ortostatica è strettamente correlata all'età e al setting clinico. Interessa circa il 19-22% degli adulti residenti in comunità, ma la percentuale sale al 14% tra i 65-69 anni e supera il 20% nei soggetti oltre gli 80 anni. È ancora più diffusa in pazienti istituzionalizzati e nelle case di cura e può colpire fino al 68% dei pazienti geriatrici ospedalizzati. È inoltre particolarmente comune nelle patologie neurodegenerative, interessando circa un terzo dei pazienti con malattia di Parkinson.
Secondo le attuali evidenze, lo screening non deve limitarsi ai pazienti che riferiscono sintomi classici (ad esempio alterazioni della vista, vertigini, sincope o debolezza che migliorano in posizione seduta o supina), ma anche nei pazienti asintomatici appartenenti a gruppi ad alto rischio, come gli adulti fragili di età superiore ai 70 anni, gli individui con disturbi neurodegenerativi o del sistema nervoso autonomo e i pazienti con cadute inspiegabili.
Criteri diagnostici
La diagnosi si basa sulla misurazione della pressione arteriosa (Pa) e della frequenza cardiaca (Fc) in posizione supina (dopo almeno 5 minuti di riposo), seguita da rilevazioni al 1° e 3° minuto dopo il passaggio all'ortostatismo. I criteri diagnostici confermano l’ipotensione ortostatica in presenza di un calo sostenuto della Pa sistolica ≥20 mmHg o della Pa diastolica ≥10 mmHg. Un incremento della Fc inferiore a 15 bpm suggerisce un'eziologia neurogena.
Nei casi dubbi o con sospetta ipertensione supina, sono indicati il monitoraggio pressorio delle 24 ore, il tilt-test o test della funzione autonomica (es. Valsalva).
I pazienti con ipotensione ortostatica dovrebbero essere sottoposti a screening per l'ipotensione postprandiale e l'ipertensione supina per definire l'approccio terapeutico.

Gestione e obiettivi terapeutici
L'obiettivo primario non è il raggiungimento di target pressori, ma il sollievo dei sintomi e la prevenzione delle cadute.
Le strategie non farmacologiche (prima linea) comprendono la revisione della terapia farmacologica (considerando la sospensione di alfa-bloccanti, diuretici, antidepressivi triciclici), l'ottimizzazione dell'idratazione e dell'apporto salino (se non controindicato), l'uso di indumenti compressivi (fasce addominali o calze a coscia) e l'adozione di manovre fisiche di contropressione (es. incrocio delle gambe, accovacciamento). È inoltre raccomandata l'elevazione della testata del letto di circa 30° per mitigare l'ipertensione supina notturna.
La gestione farmacologica è riservata ai pazienti sintomatici refrattari alle misure comportamentali. La midodrina (alfa-agonista) e la droxidopa (precursore della noradrenalina) sono i principali agenti approvati. Altre opzioni, utilizzate negli Usa off-label, includono il fludrocortisone, la piridostigmina e l'atomoxetina, da inserire in un piano terapeutico individualizzato che richiede un attento monitoraggio degli effetti avversi, in particolare dell'ipertensione supina.
In sintesi tutti i pazienti con sintomi ortostatici, insieme ad altri gruppi selezionati di pazienti, dovrebbero essere valutati per l'ipotensione ortostatica. I trattamenti non farmacologici rappresentano la prima linea di intervento e le decisioni terapeutiche dovrebbero essere personalizzate in base al quadro clinico e alle comorbilità rilevanti.

Bibliografia
Alsararatee HH, et al. How to Approach and Manage Orthostatic Hypotension. Br J Hosp Med 2026; 87: 50654. https://doi.org/10.31083/BJHM50654

Moloney D, et al. Management of Orthostatic Hypotension: A Review. JAMA Intern Med 2026. doi:10.1001/jamainternmed.2026.0284
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