Gli effetti collaterali associati agli antibiotici sono spesso lievi, come nausea o diarrea. Di solito si verificano da 1 a 6 ore dopo l'assunzione del farmaco. Le reazioni IgE-dipendenti provocano orticaria, angioedema, broncospasmo o, nei casi più gravi, anafilassi. Infine, l'ipersensibilità cellulo-mediata può verificarsi dopo alcuni giorni o settimane, il più delle volte manifestandosi come un'eruzione morbilliforme benigna, ma possono verificarsi sintomi più gravi come la sindrome di Stevens-Johnson.Raccomandazioni pratiche per la valutazione di un'allergia agli antibiotici
Test di provocazione - Un test di provocazione farmacologica può essere eseguito per escludere l'allergia ai farmaci in pazienti che difficilmente saranno allergici. Di solito non sono necessari se l'anamnesi non suggerisce un'allergia (ad esempio, mal di testa o diarrea) o se c'è una storia familiare di allergia alla penicillina, anche se un test di provocazione può essere preso in considerazione per rassicurare i pazienti. I test sono generalmente controindicati nei pazienti con anamnesi di anafilassi o gravi sintomi cutanei come la sindrome di Stevens-Johnson.
PEN-FAST è utile per la diagnosi di allergia alla penicillina, sulla base dell'anamnesi riportata, per identificare i pazienti a basso rischio che possono essere suscettibili di un provocazione orale diretta. In uno studio su 622 pazienti, un punteggio PEN-FAST di 0 aveva un valore predittivo negativo del 99.4% e un punteggio inferiore a 3 aveva un valore predittivo negativo del 96.3%.
• Il test di provocazione farmacologica, quando indicato, deve essere eseguito per rimuovere le allergie errate ai farmaci dalla cartella clinica di un paziente, in particolare per le allergie alla penicillina o ai sulfamidici (raccomandazione forte; moderata certezza di evidenza [COE]).
• Per le persone a basso rischio di allergia agli antibiotici, i test di provocazione con farmaci supervisionati possono escludere la vera allergia (raccomandazione condizionale; COE basso).
Test cutanei preliminari
Uno studio randomizzato ha coinvolto 159 persone che avevano reazioni solo cutanee alla penicillina (inclusa l'orticaria), che avevano un test cutaneo della penicillina seguito da un test orale con amoxicillina per escludere un'allergia all'aminopenicillina (se i test erano negativi) o un test con amoxicillina senza un test cutaneo iniziale. Dei partecipanti che hanno ricevuto i test cutanei, 70 su 80 (87.5%) hanno avuto un test cutaneo negativo. Questi 70 pazienti hanno poi tollerato il test dell'amoxicillina senza effetti avversi. Degli individui randomizzati a un test di provocazione orale diretta con amoxicillina, 76/79 (96.2%) non hanno avuto alcuna reazione, con tutti e 3 i pazienti che hanno risposto al test che hanno avuto solo lievi sintomi cutanei.
• I bambini con precedenti sintomi cutanei lievi (ad es. eruzione morbilliforme indotta da farmaci, orticaria) correlati all'uso di aminopenicilline non richiedono un test cutaneo prima di un test di provocazione diretta con amoxicillina monitorato (forte raccomandazione; COE moderato).
• Negli adulti con una lunga storia (> 5 anni) di reazioni lievi non anafilattiche, come lievi sintomi cutanei, i test di provocazione con farmaci monitorati senza precedenti test cutanei possono essere considerati per escludere allergie a beta-lattamici, sulfamidici, fluorochinoloni e macrolidi (raccomandazione condizionale; COE basso).
Rischio di allergie crociate
Secondo gli autori, la cross-reattività tra penicilline e cefalosporine è inferiore a quella riportata da studi precedenti perché le stime del 10% di cross-reattività sono state artificialmente aumentate dalla contaminazione delle cefalosporine con penicilline prima del 1980. Tra i 12 studi osservazionali condotti dopo il 1980 (n=417), la cross-reattività delle ipersensibilità tra penicillina e cefalosporina variava dal 2.0% al 4.8%. Una meta-analisi di 11 studi osservazionali (n=1.127) ha mostrato una cross-reattività dello 0.87% tra carbapenemi e penicilline, mentre una revisione sistematica di 10 studi osservazionali (n=838) ha riportato una cross-reattività del 4.3%, a favore dell'uso sicuro dei carbapenemi nei pazienti con allergia alla penicillina.
• Nelle persone che hanno avuto una storia di allergia non anafilattica alla penicillina, una cefalosporina può essere somministrata senza ulteriori test o precauzioni. Nei pazienti con anamnesi di anafilassi da penicillina, una cefalosporina di diversa struttura (ad es. cefazolina, cefpodoxima, ceftriaxone, ceftazidima, cefepima) può essere somministrata senza test precedenti (raccomandazione condizionale; rischio moderato di reazioni avverse).
• Nei soggetti con una storia coerente con allergia alla penicillina o alle cefalosporine, un carbapenem, come l'ertapenem, può essere somministrato senza particolari precauzioni (raccomandazione condizionale; COE moderato); anche l'aztreonam può essere preso in considerazione, ma non deve essere usato in soggetti allergici alla ceftazidima a causa della cross-reattività ceftazidima-aztreonam (raccomandazione condizionale; COE moderato).
Allergia ai sulfamidici
La maggior parte dei pazienti che segnalano allergia ai sulfamidici tollera la riesposizione senza reazione. In uno studio osservazionale su 204 pazienti con anamnesi di reazioni sulfamidiche antiche, lievi o non riportate, il 94% ha tollerato un test di provocazione attentamente monitorato con trimetoprim-sulfametossazolo, con la maggior parte dei pazienti che hanno ricevuto una singola dose nel test di provocazione.
I test di provocazione a 2 dosi sono stati eseguiti in pazienti con una storia di rischio più elevato, inclusa anafilassi suggestiva: 20 test su 25 (80%) hanno tollerato e per 13 pazienti che avevano risposto a test di provocazione orale, le reazioni non sono state gravi.
Tra i pazienti che vivono con l'Hiv, per i quali il trimetoprim-sulfametossazolo è usato a scopo profilattico, il 70% dei pazienti con reazioni precedenti ha tollerato un nuovo provocazione orale.
Rischio di resistenza agli antibiotici
In sostanza, chiarire il tipo di reazioni avverse associate agli antibiotici facilita la loro scelta appropriata e riduce il rischio di resistenza antimicrobica e i costi sanitari associati. I test allergologici ai farmaci hanno il vantaggio di eliminare l'etichetta "allergia agli antibiotici" e di rimuovere le informazioni imprecise sulle allergie dalle cartelle cliniche dei pazienti. I pazienti con informazioni sulle allergie etichettate in modo errato sono a rischio di ricevere farmaci meno efficaci che possono essere più costosi e avere più effetti avversi. In 2 ampi studi caso-controllo, i pazienti segnalati come affetti da "allergia alla penicillina" erano a più alto rischio di sviluppare un'infezione da Enterococcus, Clostridium difficile o Staphylococcus aureus meticillino-resistente, con un rischio di degenze ospedaliere più lunghe, associate a costi di cura più elevati rispetto ai controlli senza allergia. In un ampio studio retrospettivo, i pazienti con allergia alla penicillina avevano maggiori probabilità di sviluppare infezioni del sito chirurgico a causa di una terapia profilattica perioperatoria non ottimale.
I dati anamnestici possono identificare molti pazienti a basso rischio di vera allergia agli antibiotici e i test farmacologici ambulatoriali possono fornire informazioni su diagnosi di allergia scarsamente comprovate. A questo proposito, è necessaria la collaborazione tra le diverse parti interessate, compresi i team di gestione dei farmaci antimicrobici, i medici di base e gli allergologi, per migliorare l'uso della valutazione delle allergie ai farmaci e guidare gli sforzi per eliminare le "cosiddette allergie" agli antibiotici.
Le decisioni cliniche importanti si basano su un'anamnesi allergica e sulla cartella clinica elettronica a volte imprecisa delle reazioni non allergiche. L'uso dell'intelligenza artificiale e di algoritmi in grado di elaborare testo libero e note cliniche sarà utile per identificare gli effetti avversi associati agli antibiotici.
Bibliografia
Singla R, et al. Evaluation of Suspected Antibiotic Allergies. JAMA 2024. doi: 10.1001/jama.2024.14143.