Un adulto su 20 in tutto il mondo soffre di sindrome coronarica cronica (Ccs) e il numero è in aumento grazie alla migliore sopravvivenza, al migliore riconoscimento e all'attenzione ai vasi cardiaci sia grandi che piccoli.Le linee guida ESC 2024 sulla gestione delle sindromi coronariche croniche (Ccs) includono un focus sui vasi sanguigni del cuore sia grandi che piccoli; nuovi modelli per stimare la probabilità di ostruzione delle grandi arterie (la cosiddetta malattia coronarica ostruttiva); selezione e sequenza ottimali dei test; farmaci e interventi per prevenire le complicanze della malattia e migliorare i sintomi, nonché il ruolo fondamentale del coinvolgimento del paziente.
"Le nuove linee guida spingono i cardiologi a riconsiderare le sindromi coronariche croniche come causate non solo da ostruzioni nelle grandi arterie ma anche da disfunzione dei vasi più piccoli (microcircolazione)", spiega il co-presidente delle Linee guida, il professor Christiaan Vrints, Ospedale universitario di Anversa e Università di Anversa (Belgio). “Oltre la metà degli individui sospettati di Ccs può avere angina/ischemia con arterie coronarie non ostruttive (Anoca/Inoca) causata da spasmo dell'arteria coronaria o disfunzione microcircolatoria. Questa condizione spesso non viene rilevata - in media viene diagnosticata solo al terzo consulto cardiologico - perché i test abituali non sono in grado di rilevarla al meglio . I pazienti possono soffrire gravemente di sintomi persistenti che possono causare ricoveri ripetuti e persino insufficienza cardiaca”.
Le linee guida evidenziano che i pazienti persistentemente sintomatici con sospetta Anoca/Inoca che non rispondono alla terapia medica derivata dalle linee guida dovrebbero essere sottoposti a test funzionali coronarici invasivi per determinare gli endotipi sottostanti e per guidare una terapia medica appropriata.
Un'ulteriore nuova raccomandazione fortemente sostenuta dalle linee guida è l'uso del modello di probabilità clinica ponderato in base ai fattori di rischio per stimare la probabilità pre-test di malattia coronarica ostruttiva. Con questo nuovo modello di previsione, circa la metà degli individui valutati per dolore toracico hanno una probabilità molto bassa di ostruzione delle grandi arterie (</= 5%) in cui dovrebbero essere rimandati ulteriori test, mentre con il modello ESC 2019, solo il 19% è stato identificato come se avesse una probabilità molto bassa. Questo modello di previsione è stato sviluppato e validato nei paesi occidentali (nord dell’UE, Regno Unito e Stati Uniti). I risultati possono variare a seconda della regione, della razza, delle differenze culturali e delle organizzazioni del sistema sanitario.
Per i soggetti con sintomi suggestivi di sindrome coronarica cronica che hanno una probabilità da bassa a moderata (>5%-50%) di malattia coronarica ostruttiva in base ai sintomi, all'età, al sesso e ai fattori di rischio, l'angiografia con tomografia computerizzata coronarica (Ccta) è molto efficace nell’escludere l’aterosclerosi coronarica o, all’estremo opposto, nella stima del rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori in base all’anatomia della malattia.
“Raramente, tuttavia, un singolo test non invasivo è sufficiente per diagnosticare una malattia ostruttiva delle arterie coronarie epicardiche ed è necessario un approccio sequenziale. Quando la Ccta rivela blocchi coronarici di gravità intermedia, si raccomandano test aggiuntivi come l'ecocardiografia da stress, la tomografia a emissione di positroni da stress o la risonanza magnetica cardiaca perfusionale da stress, se disponibili, per valutare il significato funzionale dei blocchi. Questi esami aggiuntivi aiutano anche a diagnosticare l’Anoca/Inoca quando la Ccta non rivela alcun blocco”, spiega il professor Vrints.
“Nei pazienti con grandi ostruzioni coronariche, la rivascolarizzazione chirurgica o percutanea è raccomandata per specifici gruppi anatomici e/o clinici di pazienti in cui è stato dimostrato che la rivascolarizzazione rispetto alla sola terapia medica prolunga la sopravvivenza e riduce le morti per cause cardiovascolari, così come le morti spontanee, infarti del miocardio e sintomi causati da ischemia cardiaca", afferma la co-presidente delle linee guida, la Professoressa Felicita Andreotti, della Fondazione Policlinico Universitario Gemelli IRCCS e della Scuola di Medicina dell'Università Cattolica di Roma e aggiunge che i rappresentanti dell'Associazione Europea di Chirurgia Cardio-Toracica (Eacts) e rappresentanti del Patient Forum sono stati inclusi nella task force composta da 28 membri e che le Linee guida sono state approvate dall'Eacts.
Le indicazioni alla rivascolarizzazione coronarica contenute nelle Linee Guida 2024 sono in gran parte simili a quelle del 2018: ovvero sintomi legati a ischemia refrattaria alla sola terapia medica e/o malattia significativa del tronco principale sinistro, dell'arteria discendente anteriore prossimale sinistra, o di più grandi arterie epicardiche.
Le Linee guida affermano/raccomandano che la modalità di rivascolarizzazione più appropriata debba essere selezionata in base al profilo del paziente, all’anatomia coronarica, ai fattori procedurali, alle preferenze del paziente e alle aspettative di risultato. La chirurgia, se possibile, è preferita all'intervento coronarico percutaneo nei pazienti con malattia estesa, specialmente quelli con diabete o con ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra.
Quando si esegue la rivascolarizzazione tramite intervento coronarico percutaneo, l'imaging intracoronarico, oltre alle misurazioni della pressione, è utile per guidare gli interventi e migliorare i risultati immediati e a lungo termine, soprattutto in scenari anatomici complessi come la malattia del tronco comune, le biforcazioni o le lesioni lunghe.
“L’intervento coronarico percutaneo utilizzando moderni stent a struttura sottile consente ai pazienti che non sono ad alto rischio ischemico e/o che sono ad alto rischio di sanguinamento di abbreviare in sicurezza la durata della doppia terapia antipiastrinica. In tutti o in alcuni sottogruppi di pazienti con sindromi coronariche croniche, nuove strategie mediche ipolipemizzanti, metaboliche e antinfiammatorie hanno il potenziale per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari avversi”, aggiunge il professor Andreotti.
“L’educazione del paziente e il coinvolgimento nel processo decisionale e nella cura di sé, insieme agli interventi di sanità mobile e ai regimi terapeutici semplificati, hanno il potenziale per migliorare l’aderenza a stili di vita sani e alla terapia medica e per migliorare il monitoraggio a lungo termine dei pazienti per le complicanze della malattia e gli effetti collaterali del trattamento”, spiega il professor Vrints.
I co-presidenti delle Linee Guida concludono: “Le sindromi coronariche croniche rappresentano un problema di salute globale perché un danno transitorio o di lunga durata al cuore causato da malattie della circolazione coronarica può causare un funzionamento inefficace della pompa cardiaca o aritmie maligne che possono essere fatali. Le sindromi coronariche rimangono la principale causa di morte nella popolazione adulta in tutto il mondo, provocando la morte di milioni di persone ogni anno. Pertanto, le nuove linee guida sottolineano l’importanza della diagnosi precoce, del trattamento appropriato e di un attento follow-up a lungo termine”.
Bibliografia
2024 ESC Guidelines for the Management of Chronic Coronary Syndromes, European Heart Journal, 2024. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177