La tosse cronica rimane un motivo comune per la consultazione in pneumologia post-Covid. Ma cosa sappiamo davvero di questa condizione, ormai a 5 anni dall'inizio della pandemia? Questo argomento è stato discusso al recente Congrès de Pneumologie de Langue Française tenutosi a Marsiglia.Prima di parlare di tosse post-Covid, è fondamentale distinguere tra tosse acuta, spesso di origine virale (comprese quelle associate a SARS-CoV-2), tosse subacuta (della durata di 3-8 settimane) e tosse cronica (persistente per oltre 8 settimane).
"Questa distinzione ci consente di personalizzare il trattamento e prescrivere le indagini appropriate, in base alla durata e alla probabilità di risoluzione dei sintomi", ha spiegato Laurent Guilleminault, pneumologo presso il Centro Ospedaliero Universitario di Tolosa, Francia.
Nel caso di una tosse acuta, ad esempio, dopo un'infezione virale, la probabilità di risoluzione spontanea è molto alta. Spesso non è necessario effettuare ulteriori esami o iniziare trattamenti specifici perché nessuno ha dimostrato la sua efficacia nell'accorciare questo tipo di tosse. D'altra parte, quando la tosse persiste oltre le 8 settimane, la possibilità di risoluzione spontanea diminuisce notevolmente. "Questo è il momento in cui è necessaria una valutazione per identificare una possibile causa sottostante", ha osservato Guilleminault. "L'assenza di tosse durante la consultazione non dovrebbe portare a escludere una diagnosi", ha aggiunto.
Collegamento neurologico
Uno studio francese su larga scala su 70.000 pazienti ha esaminato i profili demografici dei pazienti con Covid e ha rivelato una minore frequenza di tosse tra i bambini e gli anziani, con una notevole prevalenza tra gli adulti di età compresa tra 30 e 60 anni.
Inoltre, durante la fase acuta del Covid, la tosse non sembrava indicare gravità. Un confronto tra sopravvissuti e non sopravvissuti non ha rivelato differenze significative nella frequenza e nella gravità della tosse. Un altro studio ha concluso che, contrariamente alle aspettative, la polmonite correlata al Covid, sebbene potenzialmente grave, non comporta necessariamente una tosse grave.
Questi risultati evidenziano l'assenza di un legame diretto tra tosse e coinvolgimento polmonare nei pazienti con Covid.
"La tosse sembra essere più strettamente legata alla disfunzione neurologica che al classico coinvolgimento respiratorio. Una distinzione che è essenziale per comprendere meglio la fisiopatologia della malattia e guidare le strategie terapeutiche", ha osservato Guilleminault.
Meccanismo della tosse
"L'analisi della tosse nel contesto dell'evoluzione filogenetica è affascinante", ha spiegato Guilleminault. "Illustra come questo riflesso abbia fornito un vantaggio al virus per la sua propagazione". Gli studi sulla trasmissione del SARS-CoV-2 hanno confermato che la tosse svolge un ruolo chiave nella diffusione delle particelle virali. Tuttavia, questo meccanismo non comporta gravi danni polmonari. L'obiettivo principale del virus è indurre una disfunzione neurologica nell'ospite innescando un riflesso della tosse. Questa attivazione neurologica consente al virus di innescare un riflesso della tosse per la disseminazione anche senza danni polmonari significativi. Questo meccanismo fornisce un vantaggio evolutivo migliorando la capacità del virus di diffondersi e colonizzare nuovi ospiti.
Il meccanismo della tosse rimane parzialmente compreso e coinvolge l'ipersensibilità alla tosse, caratterizzata da una maggiore reattività neurale a una serie di stimoli che colpiscono le vie aeree, i polmoni e altri tessuti innervati dalle comuni forniture nervose. Il riflesso della tosse inizia con l'attivazione di recettori periferici sensibili situati principalmente nelle vie respiratorie che rilevano sostanze irritanti o anomalie.
Questi recettori, come P2X2, P2X3 e altri, trasmettono informazioni al tronco encefalico, che coordina la risposta riflessa. Questo processo è modulato da controlli corticali che normalmente inibiscono la tosse spontanea, spiegando perché non tossiamo costantemente anche in presenza di stimoli moderati.
Tuttavia, quando c'è uno squilibrio in questo meccanismo di inibizione, la tosse può essere scatenata in modo eccessivo o incontrollabile. SARS-CoV-2 sembra interagire direttamente con questi recettori periferici, stimolando il riflesso della tosse. La presenza diffusa e la densità di questi recettori rendono questo meccanismo altamente efficace per la trasmissione del virus.
Inoltre, il nervo vago svolge probabilmente un ruolo centrale nell'innescare la tosse, in particolare nelle infezioni virali. Gli studi sull'influenza hanno dimostrato il coinvolgimento delle cellule sensoriali associate al nervo vago.
Il virus stimola il nervo vago, che attiva il riflesso della tosse. La ricerca suggerisce che il neurotropismo, la neuroinfiammazione e la neuroimmunomodulazione attraverso i nervi sensoriali vagali, coinvolti nell'infezione da SARS-CoV-2, portano all'ipersensibilità alla tosse.
Rimane una domanda: il coinvolgimento del nervo vago potrebbe prolungare la tosse oltre la fase attiva dell'infezione virale? I dati indicano che l'infezione virale aumenta significativamente la sensibilità del riflesso della tosse, indipendentemente dal livello di irritazione. Le aree cerebrali coinvolte nell'inibizione di questo riflesso sembrano meno efficaci durante l'infezione virale, con conseguente riduzione del controllo inibitorio e più facile innesco della tosse. Questo fenomeno riflette una disfunzione temporanea del sistema di modulazione neurologica, che si riprende gradualmente dopo il recupero.
Effetti a lungo termine
L'epidemiologia della tosse post-Covid e la sua integrazione nel quadro del long Covid rimangono oggetto di dibattito in corso. I primi studi hanno rivelato che la tosse potrebbe essere un sintomo isolato o associato ad altre manifestazioni del long Covid. Questi studi sono stati spesso condotti su periodi relativamente brevi (14-110 giorni) e hanno stimato che circa il 19% dei pazienti con long Covid ha manifestato tosse persistente. Un altro studio ha rilevato che il 14% dei pazienti ha riportato tosse tra 3 settimane e 3 mesi dopo la dimissione dall'ospedale per Covid.
Periodi di follow-up più lunghi hanno mostrato una significativa diminuzione della prevalenza della tosse nel tempo. Ad esempio, uno studio di 1 anno ha riportato che solo il 2.5% dei pazienti ha avuto episodi di tosse cronica.
Tuttavia, uno studio del 2023 pubblicato su JAMA ha rilevato che la prevalenza della tosse cronica post-Covid superava il 30% in alcuni gruppi di pazienti.
"Non è rilevante aspettare così a lungo prima di agire", ha detto Guilleminault. Una soglia ragionevole per la valutazione e il trattamento è di 8-12 settimane dopo l'infezione per iniziare le indagini e considerare un trattamento appropriato. Cosa si dovrebbe fare quando un paziente si presenta con "Dottore, ho avuto il Covid, ho la tosse e non è scomparsa?" Queste situazioni sono comuni nella pratica clinica. In termini di gravità, qualità della vita e impatto complessivo, i pazienti con tosse cronica post-Covid non sono significativamente diversi da quelli con altre tosse cronica. Inoltre, entrambe le condizioni comportano una vera e propria disfunzione neurologica.
Stessi passaggi diagnostici
La presa in carico deve seguire le linee guida esistenti, comprese le recenti raccomandazioni francesi per la tosse cronica.
È possibile utilizzare una scala analogica visiva e valutare le possibili complicanze. Si raccomanda una radiografia del torace per identificare eventuali segnali di avvertimento, come la tosse, anche se collegata al Covid, può coincidere con altre condizioni, come il cancro bronchiale. Nei fumatori, la TC del torace dovrebbe essere presa in considerazione per escludere la patologia neoplastica. La presenza di lesioni interstiziali, in particolare lesioni fibrosanti, suggerisce che la polmonite interstiziale fibrosante richieda una gestione specializzata.
Il fumo, che è un fattore aggravante, dovrebbe essere interrotto. L'interruzione degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina per 4 settimane può aiutare a determinare se contribuiscono alla tosse.
Le tre cause più comuni di tosse cronica - rinosinusite, asma e malattia da reflusso gastroesofageo - dovrebbero essere escluse. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e su test specifici: nasofibroscopia per rinosinusite, spirometria, ossido nitrico espirato frazionato per asma e anamnesi clinica di malattia da reflusso gastroesofageo. Gli studi hanno indicato che l'asma può svilupparsi dopo un'infezione da Covid.
Le anomalie laringee sono comuni anche nella tosse cronica post-Covid. Uno studio ha rilevato che un quarto dei pazienti aveva un aumento della sensibilità laringea o cambiamenti della voce. "La laringe, un organo che produce tosse, provoca più tosse dei polmoni", ha spiegato Guilleminault.
Le anomalie della laringe sono frequentemente osservate. Uno studio ha rilevato che il 63% dei pazienti ha sperimentato disfonia, il 56% ha avuto la sensazione di un corpo estraneo nella laringe e il 10% ha sperimentato laringospasmi.
Questi problemi sono comuni nei pazienti con tosse post-Covid e sono spesso associati a disfunzioni neurologiche. L'innervazione della laringe è complessa e può essere influenzata da virus, portando a ipersensibilità, parestesia e altri disturbi sensoriali, che possono spiegare i sintomi laringei osservati in questi pazienti.
Passaggi successivi
Se si escludono cause comuni come asma, reperti anomali dell'imaging o patologia laringea, la condizione può essere classificata come tosse cronica refrattaria o inspiegabile. In questi casi, l'origine neurologica è probabilmente dovuta a una disfunzione del sistema nervoso. In alcuni casi possono essere presi in considerazione trattamenti neuromodulatori tra cui amitriptilina, pregabalin e gabapentin. I corticosteroidi sono generalmente inefficaci contro la tosse cronica.