Da uno studio che ha esaminato l'uso di statine ad alta intensità a indicata dalle linee guida (GDSI) e gli esiti CVD aterosclerotici associati in pazienti con diabete (n = 28.807) è emerso che a 5 anni, solo due terzi dei pazienti con rischio CVD aterosclerotico a 10 anni intermedio (7.5%-19.9%) e alto (≥20%) erano in terapia con GDSI. I pazienti con diabete che non assumevano una statina (rispetto a GDSI) avevano un rischio significativamente più elevato di ictus e mortalità nei gruppi a rischio intermedio (HR per mortalità 1.81) e ad alto rischio (HR per mortalità 1.41).L’efficacia e la sicurezza degli inibitori delle statine come farmaci di scelta per abbassare il colesterolo Ldl nella prevenzione primaria e secondaria degli eventi cardiovascolari (CV) e per ridurre la mortalità è ben consolidata da oltre 35 anni. Tuttavia, è sorprendente che una terapia con così tante prove di validità, poco costosa e altamente efficace rimanga sottoutilizzata, anche nei soggetti con un alto rischio di eventi CV, CVD accertata, fattori di rischio multipli e diabete. In un recente sondaggio condotto in 12 sistemi sanitari con adulti statunitensi (N = 282.298) con malattia aterosclerotica accertata, <60% stava assumendo qualsiasi statina e <30% stava assumendo statine ad alta intensità, come raccomandato dalle attuali linee guida. Le raccomandazioni prevedono che i pazienti con diabete di età compresa tra 40 e 75 anni devono essere trattati con statine a intensità moderata per la prevenzione primaria, in aggiunta alla terapia dello stile di vita; tuttavia, in questa analisi solo il 37% assumeva statine. Inoltre, come riportato nei dati NHANES (2013-2020), l'uso delle statine nelle categorie a rischio intermedio e alto della prevenzione primaria (rischio calcolato a 10 anni 7.5%-19.9 % e ≥20%, rispettivamente) era compreso tra il 30% e il 40%, con i tassi più bassi nei soggetti neri e ispanici <25%, probabilmente a causa della mancanza di accesso alle cure.
In questo contesto, lo studio di Muluk et al è un forte promemoria non solo della sottoprescrizione e della sottointensificazione della terapia con statine, ma anche delle conseguenze avverse a lungo termine nella coorte specifica di individui con diabete e a rischio intermedio o alto di eventi cardiovascolari aterosclerotici. Utilizzando un ampio set di dati sulla popolazione adulta degli Stati Uniti, in cui 28.807 individui avevano il diabete (età media 57.5 anni), è stato confermato un marcato sottoutilizzo delle statine. Dopo un follow-up di 6 anni, solo il 50% circa assumeva la dose ottimale di statine. I pazienti non trattati con la dose ottimale di statine hanno avuto un ictus e una mortalità totale quasi raddoppiati rispetto a quelli che avevano iniziato e continuato l’uso delle statine secondo le linee guida. Da notare, e non sorprende, che vi fosse ancora un rischio residuo di aumento degli eventi cardiovascolari aterosclerotici, rispetto alla coorte non diabetica. Va notato che il livello medio di C-Ldl era ancora elevato nei pazienti in trattamento con statine (104 mg/dl), sollevando dubbi sull’aderenza alla terapia. Inoltre, l’87% di questa coorte era bianco, a ricordare che l’esito complessivo potrebbe essere peggiore in alcuni gruppi etnici e razziali, probabilmente a causa di un utilizzo ancora inferiore delle statine, dovuto al mancato inizio o alla scarsa aderenza al trattamento.
Infine, rimane un ampio divario educativo tra le persone con ipercolesterolemia riguardo alla consapevolezza dell’alto rischio, alle ragioni del trattamento lipidico e agli obiettivi della terapia, come riportato in un registro in corso di oltre 5.000 persone con malattia cardiovascolare aterosclerotica, compresi quelli con diabete. In una minoranza di pazienti con intolleranza alle statine alla dose desiderata, sono attualmente disponibili diverse opzioni diverse dalle statine con comprovati benefici cardiovascolari (ezetimibe, inibitori PCSK9, acido bempedoico) che possono essere aggiunte alla dose massima tollerata di statine per i pazienti con intolleranza alle statine alla dose desiderata.
Muluk P, et al. Impact of Guideline-Directed Statin Intervention for Primary Prevention in Patients With Diabetes. Diabetes Care 2023; 46(12): 2273–2277. https://doi.org/10.2337/dc23-0816