Molte condizioni reumatologiche come l'artrite reumatoide e il lupus colpiscono spesso le donne durante l’età riproduttiva. Gli esperti riuniti da Eular hanno stabilito che la maggior parte dei farmaci comuni per queste condizioni, compresi i farmaci biologici possono essere utilizzati in sicurezza durante la gravidanza e l'allattamento.Le maggiori preoccupazioni riguardano gli inibitori della Janus chinasi (Jak) e alcuni altri farmaci orali per i quali mancano dati di sicurezza. Le pazienti reumatologiche che stanno progettando una gravidanza o sono in gestazione possono tranquillamente assumere la maggior parte dei farmaci attualmente utilizzati per trattare le loro condizioni, secondo una linea guida aggiornata dell'Alleanza europea delle associazioni per la reumatologia (Eular).
I pilastri del trattamento come l'azatioprina, l'idrossiclorochina e i farmaci biologici più comuni sono stati approvati per l'uso durante la gravidanza e l'allattamento, ha stabilito un comitato guidato da Frauke Förger, dell'Hoch Ospedale cantonale di San Gallo in Svizzera.
Tuttavia, è meglio evitare alcuni altri farmaci, tra cui il metotrexato, il micofenolato mofetile e molti inibitori della Janus chinasi (Jak). In alcuni casi, questi farmaci sono noti teratogeni o passano sicuramente nel latte materno a livelli significativi; In altri, la cautela del panel derivava dalla mancanza di prove in un senso o nell'altro.
L'aggiornamento è stato pubblicato in Annals of the Rheumatic Diseases e rappresenta un aggiornamento della precedente versione uscita nel 2016.
Förger e colleghi hanno innanzitutto stabilito cinque "principi generali" per guidare le loro raccomandazioni:
- tutti i pazienti (compresi gli uomini) devono essere informati sulla salute riproduttiva e su come i loro piani di gravidanza possano comportare modifiche ai loro regimi di trattamento;
- sia durante il preconcepimento, la gravidanza o l'allattamento, gli obiettivi terapeutici dovrebbero rimanere la remissione della malattia o la bassa attività;
- i rischi per il feto o il lattante derivanti dalla terapia medica devono essere bilanciati rispetto a quelli derivanti da una malattia non trattata o sottotrattata nella madre;
- le donne non dovrebbero essere scoraggiate dall'allattamento al seno e dovrebbero essere somministrati farmaci compatibili con l'allattamento;
- le decisioni terapeutiche devono essere prese congiuntamente con il paziente.
Il gruppo ha poi proseguito con raccomandazioni specifiche per i farmaci da usare, non usare o ridurre al minimo prima e durante la gravidanza, durante l'allattamento al seno e, affrontando una preoccupazione omessa nella versione del 2016, nei pazienti di sesso maschile.
Preconcepimento e gravidanza
Oltre al metotrexato, al micofenolato e alla ciclofosfamide, tutti i farmaci antireumatici modificanti la malattia convenzionali standard (Dmard) possono essere assunti dalle donne in gravidanza o da coloro che sperano di concepire. Tuttavia, Förger e colleghi hanno esortato alla cautela sui farmaci antinfiammatori non steroidei (Fans) durante la gravidanza. "I Fans dovrebbero essere usati solo in modo intermittente e interrotti dopo 28 settimane di gestazione", hanno raccomandato. Quando i Fans sono necessari, hanno aggiunto, l'ibuprofene e altri con una breve emivita sono preferiti. Inoltre, i pazienti che hanno difficoltà a concepire dovrebbero prendere in considerazione l'interruzione di qualsiasi Fans.
I corticosteroidi sono anche meglio minimizzati nel dosaggio o interrotti, ha detto il panel. Se tali farmaci sarebbero altrimenti somministrati per l'attività della malattia "grave refrattaria", i sostituti accettabili includono l'immunoglobulina per via endovenosa (Ivig), i Dmards convenzionali "compatibili con la gravidanza" o la maggior parte dei farmaci biologici. Nella malattia grave che si verifica dopo il primo trimestre, possono essere utilizzati anche micofenolato o ciclofosfamide.
Gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (Tnf) hanno ottenuto l'approvazione per la maggior parte degli usi. Altri farmaci biologici richiedono maggiore cautela, ha indicato il comitato: il potenziale di "trasferimento transplacentare" dovrebbe essere preso in considerazione, insieme alla loro necessità di controllare i sintomi della malattia. I nuovi agenti con bersagli non Tnf, tra cui guselkumab, risankizumab e anifrolumab, dovrebbero essere evitati a meno che non siano disponibili alternative efficaci.
Infine, un numero considerevole di farmaci, per lo più prodotti orali più recenti, ha "dati di sicurezza insufficienti sull'uso in gravidanza" e quindi dovrebbe essere evitato. Questi includono gli inibitori Jak ormai comuni come tofacitinib e upadacitinib, nonché apremilast, avacopan e bosentan. Anche il leflunomide Dmard della vecchia linea è entrato in questa lista.
Durante l’allattamento
La maggior parte dei farmaci in quest'ultimo elenco dovrebbero essere evitati anche durante l'allattamento, insieme al micofenolato e alla ciclofosfamide, anche perché mancano in gran parte dati di sicurezza. I farmaci consentiti includono quasi tutti i prodotti biologici e la maggior parte dei Dmard e dei corticosteroidi convenzionali. Anche il metotrexato va bene a patto che le dosi non superino i 25 mg/settimana.
Pazienti di sesso maschile
Förger e colleghi hanno elencato solo un farmaco che ha un chiaro impatto sulla fertilità maschile: la ciclofosfamide, che "è associata a un potenziale rischio correlato alla dose di infertilità irreversibile. I pazienti di sesso maschile dovrebbero essere informati sulle opzioni per la conservazione della fertilità prima di iniziare il trattamento" con questo agente, ha scritto il panel.
In caso contrario, la maggior parte dei farmaci antireumatici standard, compresi i farmaci biologici, non dovrebbe influenzare gli esiti della procreazione se assunti dagli uomini. Ma lo stesso elenco di farmaci per i quali il panel aveva riserve nel considerare le pazienti di sesso femminile, principalmente per mancanza di dati di sicurezza, come con gli inibitori Jak, è apparso anche con una nota cautelativa in questa categoria. Sebbene gli autori non abbiano raccomandato fermamente contro questi prodotti per gli uomini che cercano di concepire, "un farmaco antireumatico alternativo" potrebbe essere preferibile, hanno suggerito.
Il comitato ha concluso con raccomandazioni per la ricerca futura, sollecitando studi mirati sulla sicurezza dei farmaci durante il concepimento, la gravidanza e l'allattamento. Le donne in gravidanza dovrebbero essere incluse negli studi clinici, ad esempio, "soprattutto se gli studi preclinici di tossicità riproduttiva non hanno mostrato alcun segnale di aumento del rischio di aborto spontaneo/malformazioni". Allo stesso modo, la ricerca dovrebbe valutare le concentrazioni di Dmard nel latte materno e nel sangue dei neonati.
Bibliografia
Rüegg L, et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Ann Rheum Dis 2025: S0003-4967(25)00818-0. doi: 10.1016/j.ard.2025.02.023.