Recenti studi randomizzati e una meta-analisi hanno sollevato nuove domande sull'uso routinario dei beta-bloccanti dopo un infarto miocardico (Im) in pazienti con una frazione di eiezione ventricolare sinistra (Lvef) di almeno il 40%. Due nuovi trial randomizzati e una meta-analisi hanno mostrato che i beta-bloccanti dopo un infarto miocardico (Im) offrono un beneficio relativamente modesto nella pratica contemporanea quando i pazienti hanno una frazione di eiezione ventricolare sinistra (Lvef) di almeno il 40%. Lo studio Reboot-Cnic, è stato presentato al Congresso Esc 2025 insieme a uno studio scandinavo chiamato Betami-DanBlock e a una meta-analisi che includeva i dati di entrambi gli studi.
Attualmente, i beta-bloccanti post-Im con Lvef 40% sono "raccomandati sia nelle linee guida statunitensi che europee", ma secondo Borja Ibáñez, uno degli investigatori principali, questi nuovi studi "potrebbero indebolire piuttosto che rafforzare il mandato per l'uso routinario". Ibáñez ha chiarito che "questi dati non sono rilevanti per quelli con una Lvef<40%". La questione sulla loro rilevanza per migliorare gli esiti è emersa a seguito di alcune modalità di trattamento come la riperfusione routinaria, la rivascolarizzazione completa e l'aggiunta di terapie multiple di prevenzione secondaria indicate dalle linee guida" rispetto a quando furono condotti i trial originali sui beta-bloccanti.
Confronto tra studi: Reboot-Cnic, Betami-DanBlock e metanalisi
I trial Reboot-Cnic e Betami-DanBlock, entrambi pubblicati simultaneamente online in The New England Journal of Medicine, insieme a una meta-analisi pubblicata da Lancet, hanno indagato la stessa questione.
Nel trial Reboot-Cnic, condotto in Spagna e Italia su 4243 pazienti con Im acuto e Lvef>40%, non si è osservata una differenza significativa. Dopo un follow-up mediano di 3,7 anni, i tassi compositi di eventi avversi non hanno mostrato una differenza significativa", con un hazard ratio (Hr) non significativo che favoriva numericamente l'assenza di beta-bloccanti (Hr, 1,04; P = 0,63) per l'endpoint composito primario (morte per qualsiasi causa, reinfarto o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca).
Al contrario, i trial Betami e DanBlock, combinati a causa del lento arruolamento durante la pandemia di Covid, hanno incluso 5574 pazienti con Im acuto e Lvef?40% in Norvegia e Danimarca. Dopo un follow-up mediano di 3,5 anni, un esito avverso primario si è verificato nel 14,2% di quelli nel gruppo beta-bloccanti rispetto al 16,3% di quelli nel gruppo senza beta-bloccanti, traducendosi in una riduzione del rischio del 15% (Hr, 0,85; P = 0,03)" per l'endpoint composito (morte per qualsiasi causa o eventi cardiovascolari maggiori).
La meta-analisi ha incluso dati da Reboot-Cnic, Betami, DanBlock e Capital-Rct, focalizzandosi su pazienti con Lvef compresa tra ?40% e <49%. Per l'endpoint composito primario (morte per tutte le cause, nuovo Im o insufficienza cardiaca), si sono verificati 32,6 eventi per 1000 anni-paziente nel gruppo beta-bloccanti e 43,0 per 1000 anni-paziente nel gruppo senza beta-bloccanti. Il risultato si è tradotto in una riduzione del rischio del 25% (Hr, 0,75; P = 0,031). Il Dr. Xavier Rosselló ha notato che "non c'era eterogeneità tra i trial o tra i paesi di arruolamento e la direzione del beneficio era coerente in tutti i trial, estendendo l'evidenza del beneficio precedentemente noto dei beta-bloccanti".
Limitazioni, sottogruppi e implicazioni cliniche future
Nonostante la forza derivante dalla mancanza di supporto commerciale, gli studi presentano limitazioni. John Cleland, discussant dei trial e della meta-analisi, ha evidenziato l'assenza di un controllo placebo e la mancata valutazione delle differenze tra le sottoclassi di beta-bloccanti. L'86% di quelli nel braccio beta-bloccanti in Reboot-Cnic ha ricevuto bisoprololo, e più del 90% in Betami-DanBlock ha ricevuto metoprololo. Tutti i pazienti in Capital-Rct che sono stati assegnati a un beta-bloccante hanno ricevuto carvedilolo. Cleland ha sottolineato come "non c'è mai stato un trial randomizzato con bisoprololo in pazienti post-Im, mentre un precedente trial con metoprololo è stato neutro", mettendo in discussione se "questi farmaci sono intercambiabili in questo contesto".
Sono emerse anche molte domande senza risposta sui sottogruppi che potrebbero non beneficiare dei beta-bloccanti. Ad esempio, non c'era nessun segnale di beneficio dai beta-bloccanti nelle donne rispetto agli uomini nel trial Reboot-Cnic, e c'era una tendenza alla mancanza di beneficio dei beta-bloccanti nei pazienti di età superiore ai 75 anni nella meta-analisi.
Nonostante Cleland abbia sfidato la generalizzabilità di questi risultati in Lvef lievemente ridotta e abbia notato che il 25% di riduzione complessiva del rischio nell'endpoint primario nella meta-analisi è stato raggiunto con un valore P meno che robusto, ha concluso che "i dati non dissuadono dal considerare un beta-bloccante per la cura post-Im in una Lvef lievemente ridotta nella pratica contemporanea". La sua raccomandazione finale è che "dovremmo continuare a offrire beta-bloccanti dopo l'Im in pazienti con Lvef ridotta, ma è ragionevole rivalutare se mantenere i beta-bloccanti dopo che la situazione si è stabilizzata o circa 4-6 settimane dopo l'evento".
Bibliografia
Ibanez B, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2025. doi: 10.1056/NEJMoa2504735.
Munkhaugen J, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction in Patients without Heart Failure. N Engl J Med 2025. doi: 10.1056/NEJMoa2505985.