Protezione, remissione e recupero nel disturbo da uso di oppioidi
Farmaci come il metadone, il naltrexone e la buprenorfina sono il trattamento di prima linea per l'Oud. Tuttavia, la maggior parte dei programmi di trattamento delle dipendenze e dei medici non li offre o prescrive, risultando in un tasso di accesso alla Moud pari solo al 20-25% dei pazienti a rischio.
La controversia sugli obiettivi clinici
Una delle principali barriere all'uso più ampio della Moud è la confusione sugli obiettivi appropriati. Esistono diverse scuole di pensiero tra i prescrittori:
1) protezione: alcuni professionisti vedono l'obiettivo primario della Moud come la protezione immediata dei pazienti dal ritiro, dall'overdose e dalle malattie infettive (come Hiv ed epatite C), accettando talvolta l'uso continuato di oppioidi illeciti;
2) remissione: altri mirano alla riduzione significativa e sostenuta dell'uso di oppioidi non prescritti ("remissione dell'Oud"); alcuni di questi clinici considerano la mancanza di progressi verso la remissione come un motivo per interrompere la Moud;
3) astinenza e recupero: la maggior parte dei programmi di trattamento con licenza si affida esclusivamente a terapie comportamentali per cercare di raggiungere il "recupero basato sull'astinenza".
Questa mancanza di consenso su obiettivi realistici e raggiungibili a livello del singolo paziente perpetua la controversia e mantiene bassi i tassi di penetrazione della Moud.
Il modello a cascata di cura per l'Oud
Per risolvere questo conflitto, gli autori propongono di applicare il modello della cascata di cura per l'Oud a livello del singolo paziente. Questo modello integra obiettivi misurabili in una progressione sequenziata, sebbene non lineare.
L'argomento centrale è che il recupero è l'obiettivo più appropriato, realizzabile e meritevole per la maggior parte dei pazienti con Oud, ed è possibile mentre il paziente riceve la Moud (definito "recupero basato sul farmaco"). L'astinenza non è considerata né necessaria né sufficiente per il recupero.
Il modello proposto articola tre stadi fondamentali per la cura individuale. La protezione è il primo obiettivo, che inizia con lo screening, la diagnosi di Oud e l'avvio della Moud. La remissione è un obiettivo desiderabile e raggiungibile per la maggior parte dei pazienti con accesso al dosaggio Moud appropriato, alla terapia comportamentale e ai supporti sociali. Il recupero diventa l'obiettivo appropriato una volta che i pazienti hanno avuto una risposta stabile e positiva alla Moud e hanno ridotto significativamente l'uso improprio di oppioidi.
Implicazioni cliniche critiche
1) Non interrompere la terapia in caso di mancanza di progressi: poiché la Moud salva vite umane, i professionisti devono continuare a prescriverla anche se i pazienti non stanno compiendo progressi adeguati verso la remissione o il recupero. Interrompere la Moud in queste circostanze è considerato contro-terapeutico e pericoloso. I professionisti dovrebbero, invece, compiere ogni sforzo clinico ragionevole per guidare i pazienti verso la remissione e il recupero.
2) Consulenza a lungo termine: ai pazienti che chiedono per quanto tempo dovranno assumere la Moud, i professionisti dovrebbero spiegare che il recupero basato sull'astinenza è un obiettivo realistico, ma viene raggiunto in modo più sicuro solo dopo aver raggiunto prima il recupero basato sul farmaco.
3) Monitoraggio clinico: l'adozione di questo approccio richiede un monitoraggio clinico regolare per valutare i progressi del paziente, un aspetto standard per la gestione di altre malattie croniche. Tuttavia, la maggior parte delle assicurazioni non fornisce il rimborso per il monitoraggio clinico di routine durante il trattamento con Moud.
4) Riforma programmatica: l'articolo mette in discussione la pratica di lunga data di concedere licenze e politiche di rimborso separate per i programmi di trattamento Oud che offrono farmaci e quelli che non li offrono, sostenendo che tutti i programmi con licenza dovrebbero rendere disponibili tutti gli strumenti clinici basati sull'evidenza.
In conclusione, l'integrazione degli obiettivi di protezione, remissione e recupero a livello individuale ridurrebbe le controversie ideologiche e faciliterebbe la disponibilità dei professionisti a trattare l'Oud, consentendo ai pazienti di celebrare il "recupero basato sul farmaco" come si fa per altre malattie croniche.
Bibliografia
Goals for Opioid Use Disorder Medications — Protection, Remission, and Recovery. Thomas McLellan T, Volkow. New Engl J Med 2025. DOI: 10.1056/NEJMp2505377