Diagnosi e gestione dell’ipertensione resistente, lo stato dell’arte
Circa il 10% dei pazienti trattati per ipertensione presenta una vera ipertensione resistente, confermata con il monitoraggio domiciliare o ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 ore per escludere l'ipertensione da camice bianco (circa il 37,5% dell'ipertensione apparentemente resistente) e dopo aver escluso la scarsa aderenza alla terapia farmacologica (circa il 50%) e l'ipertensione secondaria come l'iperaldosteronismo primario (circa il 5%-25%).
Frequenti situazioni cliniche complesse
Le condizioni associate all'ipertensione resistente includono obesità, diabete, malattia renale cronica e apnea notturna.
L'ipertensione resistente è associata a un aumento del rischio di morte cardiovascolare rispetto alla pressione arteriosa controllata a 5-10 anni (aumento del rischio assoluto, 10,3%).
Strategie terapeutiche
Le modifiche dello stile di vita per l'ipertensione resistente includono una dieta a basso contenuto di sodio (<1500 mg/die), la riduzione o l'evitamento dell'alcol, 150 minuti/settimana o più di esercizio aerobico e la perdita di peso.
È opportuno evitare droghe illegali (ad esempio, cocaina) e farmaci che aumentano la pressione sanguigna (ad esempio, farmaci antinfiammatori non steroidei, inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina).
L'apnea notturna deve essere trattata una volta confermata la diagnosi.
L'ottimizzazione farmacologica include l'uso di compresse combinate di antipertensivi; l'intensificazione della terapia diuretica con clortalidone e l'aggiunta sequenziale di farmaci antipertensivi secondo algoritmi basati sull'evidenza.
In una meta-analisi di 20 studi (9 studi clinici randomizzati [RCT] e 11 studi osservazionali [331 partecipanti]), l'uso di terapie antipertensive che combinavano da 2 a 3 farmaci in un'unica formulazione ha ridotto la pressione arteriosa sistolica di -3,99 mm Hg rispetto a dosi equivalenti somministrate separatamente.
In una metanalisi di rete di 24 Rct (3485 pazienti con ipertensione resistente), nei pazienti con ipertensione resistente apparente o reale che presentano una velocità di filtrazione glomerulare stimata pari o superiore a 45 mL/min/1,73 m2 e un livello sierico di potassio pari o inferiore a 4,5 mmol/L, l'aggiunta di spironolattone (25-50 mg/die) rispetto al placebo è risultata ridurre la pressione arteriosa sistolica misurata in ambulatorio di -13,3 mm Hg e la Pas ambulatoriale nelle 24 ore di -8,46 mmHg .
Una meta-analisi di 10 studi clinici randomizzati controllati (2478 partecipanti) ha riportato che, rispetto a una procedura simulata, la denervazione renale mediante catetere, che interrompe l'innervazione simpatica nelle pareti dell'arteria renale, è in grado di ridurre la pressione arteriosa sistolica ambulatoriale nelle 24 ore di -4,4 mmHg e la pressione arteriosa sistolica misurata in ambulatorio di -6,6 mmHg.
Conclusioni e rilevanza
La vera ipertensione resistente colpisce il 10% dei pazienti trattati per l'ipertensione e viene diagnosticata dopo aver escluso l'ipertensione da camice bianco, la scarsa aderenza alla terapia farmacologica e l'ipertensione secondaria, come l'iperaldosteronismo primario.
Il trattamento di prima linea comprende modifiche dello stile di vita, terapia diuretica con clortalidone e compresse di antipertensivi in combinazione.
Lo spironolattone e la denervazione renale riducono la pressione arteriosa nei pazienti con vera ipertensione resistente.
Bibliografia
Azizi M, et al. Diagnosis and Management of Resistant Hypertension. A Review. JAMA 2026. doi: 10.1001/jama.2026.1221