Questi risultati suggeriscono che le terapie ipolipemizzanti forniscono benefici primari di prevenzione cardiovascolare negli individui di età pari o superiore a 70 anni, e pertanto i medici dovrebbero essere rassicurati e obbligati a perseguire la gestione del livello di colesterolo negli anziani. La riduzione del livello di colesterolo Ldl è una delle più importanti strategie per la riduzione il rischio cardiovascolare. Sono passati più di 50 anni da quando i primi studi clinici hanno dimostrato che l'abbassamento del livello di C-Ldl (con dieta, statine, ezetimibe, inibitori PCSK9...) porta a una riduzione degli eventi cardiovascolari. L'evidenza è più forte per le statine, con la Cholesterol Treatment Trialists Collaboration che ha riunito più di 25 grandi studi sugli esiti cardiovascolari, mostrando benefici con riduzioni del rischio di infarto del miocardio, ictus, necessità di rivascolarizzazione, morte cardiovascolare e mortalità totale. I benefici si osservano sia nella prevenzione secondaria che nella prevenzione primaria (anche se in quest’ambito la numerosità degli studi è inferiore di quella della prevenzione secondaria). È importante sottolineare che, in questa analisi, il beneficio è stato osservato in tutti i sottogruppi, senza alcuna interazione statistica, anche in base all'età. Ciononostante, il dibattito sull'uso della terapia ipolipemizzante nei pazienti più anziani rimane ancora aperto. Alcuni si chiedono infatti se "valga la pena" utilizzare una terapia preventiva a lungo termine in soggetti che hanno più di 70 anni; vivrebbero abbastanza a lungo da trarne beneficio? Ci sono rischi di eventi avversi e patologie anche importanti per cui un paziente potrebbe morire di quelle malattie prima che qualsiasi malattia cardiaca causi un evento. Inoltre, il numero di pazienti più anziani arruolati negli studi clinici è inferiore al numero di pazienti più giovani, quindi la base di prove è minore.
A tal fine, Andersson e colleghi ha condotto un attento studio osservazionale nei registri sanitari e amministrativi nazionali danesi in cui sono stati identificati tutti i pazienti di età pari o superiore a 50 anni che hanno iniziato un nuovo uso del trattamento ipolipemizzante (statine e/o altri farmaci ipolipemizzanti) per la prevenzione primaria. La coorte finale includeva pazienti che erano liberi da eventi dopo un anno e sono stati seguiti per 2.5 anni. Hanno scoperto che coloro che assumevano un trattamento ipolipemizzante avevano tassi più bassi di eventi cardiovascolari, tra cui infarto miocardico, ictus e rivascolarizzazione (ma nessuna differenza in questo primo momento della mortalità). Un risultato chiave qui è stato che tassi più bassi di eventi cardiovascolari sono stati osservati sia per i pazienti più giovani che per quelli più anziani, suggerendo che l'età non ha avuto alcun effetto sull'apparente beneficio.
Un precedente studio di osservazione si era concluso con risultati molto concordanti, nel quale erano presi in esame pazienti che assumevano statine oltre i 75 anni, dove alcuni hanno interrotto il trattamento con statine e altri hanno continuato. In questa analisi, Giral e colleghi hanno riscontrato tassi inferiori dal 20% al 30% di eventi cardiovascolari in coloro che hanno continuato il trattamento con statine rispetto a coloro che hanno interrotto il trattamento.
Questi dati osservazionali sono di supporto ad altri studi randomizzati. Oltre ai già citati dati del Cholesterol Treatment Trialists, è stata condotta un'analisi che ha messo insieme due dei più recenti studi di prevenzione primaria con statine, JUPITER e HOPE-3. Questo confronto randomizzato tra statine e placebo ha riscontrato benefici coerenti nelle persone di età pari o superiore a 70 anni. È emersa una riduzione del rischio relativo del 26% di morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus per le persone di età superiore ai 70 anni (p=0.0048).
Due studi prospettici randomizzati sono in fase di completamento. Lo studio STAREE (NCT02099123) ha randomizzato pazienti altrimenti sani di età superiore ai 70 anni ad atorvastatina 40 mg rispetto al placebo per esaminare i tassi complessivi di sopravvivenza libera da disabilità e gli eventi cardiovascolari. I risultati sono attesi per dicembre 2025. Lo studio SITE/SAGA (NCT02547883) valuterà i tassi di mortalità e il rapporto costo-efficacia della cessazione delle statine in individui di età pari o superiore a 75 anni che sono trattati per la prevenzione primaria.
In conclusione il messaggio che emerge è quello che prevenire gli eventi CV riguarda tutti e quindi, l'età avanzata è un fattore che non dovrebbe influire sulla decisione di trattare o meno i soggetti con C-Ldl elevato.


Bibliografia

• Cholesterol Treatmenti Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019; 10170: 407-415. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31942-1
• Andersson NW, et al. LDL-C Reduction With Lipid-Lowering Therapy for Primary Prevention of Major Vascular Events Among Older Individuals. J Am Coll Cardiol 2023; 82(14):1381-1391. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735109723063945?via%3Dihub
• Ridker PM, et al. Primary Prevention With Statin Therapy in the Elderly. New Meta-Analyses From the Contemporary JUPITER and HOPE-3 Randomized Trials. Circulation 2017; 135(20):1979-1981. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028271
• Giral P, et al. Cardiovascular effect of discontinuing statins for primary prevention at the age of 75 years: a nationwide population-based cohort study in France. Eur Heart J 2019; 40(43):3516-3525. https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/43/3516/5540819

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