L'Associazione europea per lo studio dell'obesità (EASO) ha presentato un nuovo schema per la diagnosi, la stadiazione e la gestione dell'obesità negli adulti, per allinearsi meglio al concetto di obesità come malattia cronica basata sull'adiposità. Il nuovo approccio è stato descritto in un articolo di commento pubblicato su Nature Medicine.

Il punto di partenza è stata l’osservazione che nonostante l’ampio riconoscimento dell'obesità come malattia cronica, le raccomandazioni cliniche che orientano la sua diagnosi e gestione non sono sufficientemente allineate con i processi clinici normalmente adottati per altre malattie croniche.

In molti contesti, per esempio, la diagnosi di obesità si basa ancora esclusivamente sui valori limite del BMI e non riflette il ruolo della distribuzione e della funzione del tessuto adiposo nella gravità della malattia. Inoltre, le indicazioni per l'utilizzo dei diversi approcci terapeutici ora disponibili per la gestione dell'obesità rimangono per lo più basate su misurazioni antropometriche, piuttosto che su una valutazione clinica più completa dell'individuo.

Diagnosi

Secondo gli esperti dell’EASO la diagnosi di obesità non dovrebbe quindi basarsi esclusivamente sulla presenza di un accumulo di grasso anomalo e/o eccessivo (componente antropometrica), ma dovrebbe invece includere un'analisi attenta degli effetti presenti e potenziali che l'accumulo di grasso disfunzionale e/o eccessivo può avere sulla salute (componente clinica) (affermazione 1). Questa dichiarazione aderisce pienamente al concetto che l'obesità dovrebbe essere considerata una malattia cronica progressiva che può transitare da uno stato relativamente asintomatico a una fase in cui l'accumulo di grasso anomalo e/o eccessivo è accompagnato da compromissioni della salute e, infine, a una condizione pericolosa per la vita o invalidante.

Accumulo di grasso addominale

Un'importante novità riguarda quindi il riconoscimento che il BMI da solo non è sufficiente come criterio diagnostico e che la distribuzione del grasso corporeo ha un effetto sostanziale sulla salute.Più specificamente, l'accumulo di grasso addominale è associato a un rischio aumentato di sviluppare complicazioni cardiometaboliche ed è un determinante più forte dello sviluppo della malattia rispetto al BMI, anche in individui con un livello di BMI inferiore ai valori di cut-off standard per la diagnosi di obesità.

Su questa base, in primo luogo il documento rende esplicito il concetto che l'accumulo di grasso addominale (viscerale) è un importante fattore di rischio per il deterioramento della salute, anche in persone con un BMI basso e ancora prive di manifestazioni cliniche evidenti (affermazione 3). In secondo luogo, il nuovo quadro include persone con BMI più basso (≥25–30 kg/m2) ma con un aumento dell'accumulo di grasso addominale e la presenza di qualsiasi compromissione medica, funzionale o psicologica delle complicazioni nella definizione di obesità, riducendo quindi il rischio di sottotrattamento in questo particolare gruppo di pazienti rispetto all'attuale definizione di obesità basata sul BMI (affermazione 4). La scelta di introdurre il rapporto vita-altezza, invece della circonferenza della vita, nel processo diagnostico è dovuta alla sua superiorità come marcatore del rischio di malattia cardiometabolica.

Diagnostica e stadiazione

La componente clinica della diagnosi dovrebbe includere una valutazione sistematica delle compromissioni mediche, funzionali e psicologiche (come la salute mentale e la patologia del comportamento alimentare) in qualsiasi persona con obesità, come suggerito anche in altre linee guida. Considerando il problema emergente dell'obesità negli individui anziani, è stata inclusa un’affermazione (11) per sottolineare l'importanza di eseguire una valutazione diagnostica (forza muscolare, prestazioni e composizione corporea) per l'obesità sarcopenica. Infine, considerando la forte associazione tra obesità e diversi tipi di cancro, è stata inclusa una dichiarazione che richiede uno screening regolare per i tumori correlati all'obesità in qualsiasi persona con obesità (affermazione 12).

Gli esperti hanno inoltre concordato sull'importanza di stadiare l'obesità come una malattia cronica e recidivante, in base alla gravità delle sue manifestazioni cliniche e delle sue complicazioni (dichiarazione 14), come proposto dalle linee guida precedenti.

Gestione dell'obesità

Considerando i pilastri del trattamento delle persone con obesità (affermazioni 15–21), le raccomandazioni aderiscono sostanzialmente alle attuali linee guida disponibili. Le modifiche comportamentali, tra cui terapia nutrizionale, attività fisica, riduzione dello stress e miglioramento del sonno, sono state concordate come principali capisaldi della gestione dell'obesità, con la possibile aggiunta di terapia psicologica, farmaci per l'obesità e procedure metaboliche o bariatriche (chirurgiche ed endoscopiche).

I membri del comitato direttivo hanno proposto, e gli esperti hanno successivamente concordato che, in particolare, l'uso di farmaci per l'obesità dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con BMI ≥ 25 kg/m2 e un rapporto vita-altezza > 0.5 e la presenza di compromissioni o complicazioni mediche, funzionali o psicologiche, indipendentemente dagli attuali valori limite del BMI (affermazione 18).

È stato raggiunto un pieno accordo tra gli esperti per l'affermazione secondo cui la gestione dell'obesità dovrebbe andare oltre la sola perdita di peso e dovrebbe includere la prevenzione, la risoluzione o il miglioramento delle complicazioni correlate all'obesità, una migliore qualità della vita e del benessere mentale e il miglioramento del funzionamento fisico e sociale e della forma fisica (affermazione 22). La definizione di obiettivi terapeutici personalizzati a lungo termine dovrebbe orientare il dialogo con i pazienti dall'inizio del trattamento, considerando lo stadio e la gravità della malattia, le opzioni terapeutiche disponibili e i possibili effetti collaterali e rischi concomitanti, le preferenze del paziente, i singoli fattori scatenanti dell'obesità e le possibili barriere al trattamento (affermazioni 23 e 24).

Il concetto di obesità come malattia cronica e la discussione degli obiettivi terapeutici dovrebbero anche informare la scelta del livello iniziale di intervento e dell'eventuale intensificazione della terapia (affermazioni 26–28), evitando gli stessi cicli ripetitivi e inutili di intervento che non sono abbastanza efficaci per ottenere benefici per il paziente e prevenendo l'inerzia terapeutica.

Gli esperti EASO prevedono che le raccomandazioni delineate in questo documento, insieme ad altre iniziative internazionali in corso, contribuiranno a migliorare le strategie di gestione dell'obesità, in maniera più coerente con gli algoritmi di trattamento già applicati per altre malattie croniche non trasmissibili. Inoltre, questo quadro può aiutare i progressi scientifici e lo sviluppo di nuove linee guida per la pratica clinica.

Bibliografia

Busetto L, et al. A new framework for the diagnosis, staging and management of obesity in adults. Nat Med 2024. doi: 10.1038/s41591-024-03095-3.

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