Abitudini di vita sane, trattamento precoce per ridurre l'esposizione a lungo termine ai lipidi che causano la placca aterosclerotica, nuovi obiettivi per il colesterolo, uso selettivo del punteggio di calcio coronarico, test della lipoproteina(a) e dell'apolipoproteina B, nuovi trattamenti e linee guida per la gestione dei lipidi in popolazioni specifiche, questi sono i principali punti di interesse delle nuove linee guida Usa sulla gestione delle dislipidemie. Il documento è stato pubblicato congiuntamente su Jacc e su Circulation.

Trattamento precoce e target più vassi di C-Ldl
Un aspetto fondamentale delle linee guida è l'intervento precoce attraverso modifiche salutari dello stile di vita, come il mantenimento di un peso corporeo sano, l'attività fisica regolare, l'evitare i prodotti del tabacco, la priorità data a sane abitudini del sonno e l'assunzione di farmaci ipocolesterolemizzanti quando indicato. Inoltre, le linee guida ribadiscono l'importanza di obiettivi più bassi per il colesterolo Ldl e la riduzione percentuale basata sul rischio, al fine di ridurre l'esposizione a lungo termine ai lipidi dannosi e il rischio di infarto e ictus.

Un nuovo calcolatore di rischio
Una novità è l'utilizzo di un calcolatore del rischio cardiovascolare più recente e aggiornato, il Prevent (Predicting risk of cardiovascular disease Events), ora raccomandato per la prevenzione primaria delle Ascvd.
Le equazioni Prevent-Ascvd sono progettate per adulti di età compresa tra 30 e 79 anni senza Ascvd nota o aterosclerosi subclinica e con livelli di C-Ldl compresi tra 70 e 189 mg/dL, per stimare il rischio di infarto o ictus a 10 e 30 anni e guidare la terapia ipolipemizzante.
Tra i fattori di rischio considerati vi sono: una storia familiare di malattie cardiache; patologie infiammatorie croniche (ad esempio, lupus o artrite reumatoide); condizioni cardiometaboliche come sovrappeso/obesità, diabete o malattia renale cronica; ascendenza ad alto rischio, come quella sud-asiatica o filippina o di altri gruppi etnici con un rischio maggiore di sviluppare aterosclerosi; e marcatori di rischio riproduttivo, tra cui menopausa precoce, preeclampsia e diabete gestazionale. Ulteriori marcatori, tra cui la lipoproteina(a) [Lp(a)], l'apolipoproteina B (apoB), la proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hsCrp) e i trigliceridi elevati, possono essere utilizzati per affinare la valutazione del rischio Ascvd.

Nuovi test
Le nuove linee guida raccomandano di prendere in considerazione ulteriori test, quando appropriato, per migliorare la valutazione del rischio cardiovascolare e stabilire se sia necessario un trattamento più intensivo per la riduzione del colesterolo Ldl e la gestione di altri fattori di rischio.

- Uso selettivo della calcificazione delle arterie coronarie (Cac) senza mezzo di contrasto. Questa può essere utilizzata per verificare la presenza di calcificazioni e placche precoci o subcliniche nelle pareti delle arterie coronarie quando sussiste incertezza sul reale rischio di una persona. È raccomandata per gli uomini di età pari o superiore a 40 anni e per le donne di età pari o superiore a 45 anni con rischio di infarto o ictus a 10 anni borderline o intermedio, se la conoscenza del Cac può essere utile per decidere se prescrivere o meno una statina. La presenza di qualsiasi quantità di calcio nelle arterie coronarie supporta un obiettivo di colesterolo Ldl inferiore a 100 mg/dL, con livelli target di C-Ldl più bassi in presenza di maggiori quantità di calcio.

- Lipoproteina (a). Dovrebbe essere misurata almeno una volta in età adulta. I suoi livelli sono in gran parte determinati geneticamente e rimangono relativamente stabili nel corso della vita. Una Lp(a) maggiore o uguale a 125 nmol/L o 50 mg/dL o superiore è associata a un rischio a lungo termine di infarto o ictus circa 1,4 volte maggiore. Un livello di Lp(a) di 250 nmol/L è associato a un rischio a lungo termine di infarto o ictus almeno raddoppiato. I cambiamenti nello stile di vita influenzano minimamente i livelli di Lp(a), quindi in genere non è necessario ripetere il test.

- Apolipoproteina B. La misurazione dell'apoB può essere utilizzata per valutare l'eventuale rischio residuo di Ascvd e guidare il trattamento nelle persone con sindrome cardio-renale-metabolica, diabete di tipo 2, trigliceridi alti o malattie cardiovascolari note che hanno raggiunto i loro obiettivi di C-Ldl e C- non Hdl. L'apoB può essere un marcatore di rischio più accurato rispetto al C-Ldl in questi gruppi di persone.

Obiettivi terapeutici
Per prevenire un primo infarto o ictus, l'obiettivo di C-Ldl dovrebbe essere inferiore a 100 mg/dL per coloro che hanno raggiunto i livelli target di C-Ldl e sono a rischio borderline o intermedio, e inferiore a 70 mg/dL in quelli ad alto rischio.
Per gli individui con Ascvd ad altissimo rischio di eventi cardiovascolari, l'obiettivo di C-Ldl dovrebbe essere inferiore a 55 mg/dL per la prevenzione secondaria di eventi cardiaci.

Trattamenti ipocolesterolemizzanti
Se i livelli di C-Ldl non vengono adeguatamente ridotti da uno stile di vita sano e dalla terapia con statine, che rimane il cardine della riduzione dei lipidi e del rischio, le linee guida raccomandano l'aggiunta di terapie non a base di statine.
A seconda del livello di rischio e delle caratteristiche del paziente, le opzioni includono ezetimibe e/o acido bempedoico o un anticorpo monoclonale anti-Pcsk9.

Le linee guida delineano anche il trattamento dell'ipertrigliceridemia. Anche in questo caso, le modifiche dello stile di vita e la terapia con statine rimangono il cardine del trattamento. Tuttavia, potrebbero essere necessarie altre terapie in base al rischio individuale di Ascvd e pancreatite.

Casi particolari
Si raccomandano considerazioni speciali per ottimizzare la gestione dei lipidi in alcuni casi di adulti a maggior rischio di malattie cardiache.
Ad esempio:

- Avviare la terapia ipolipemizzante per le persone di età pari o superiore a 40 anni affette da malattia renale cronica (stadio 3 o superiore), Hiv o diabete di tipo 1 o di tipo 2.

- Continuare la terapia ipolipemizzante nelle persone in trattamento per il cancro, salvo controindicazioni.

- Rimandare la maggior parte delle terapie ipolipemizzanti durante il concepimento, la gravidanza e l'allattamento.

Bibliografia
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2026.02.4872

2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2026. doi: 10.1161/CIR.0000000000001423.

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