La pirosi è un motivo frequente di consultazione in medicina generale. In assenza di risposta al trattamento empirico di prima linea con Ipp (inibitori della pompa protonica), si raccomanda la fibroscopia gastrointestinale (Fogd) per cercare la malattia da reflusso gastroesofageo erosivo (Mrge).
Nel 50-75% dei casi l’esame non fornisce esito di conferma, e si raccomanda quindi di eseguire un pH ambulatoriale per distinguere la Mrge non erosiva dalla pirosi funzionale o dall'ipersensibilità della mucosa esofagea al reflusso acido o alcalino. In effetti, le ultime linee guida americane raccomandano di personalizzare l'assistenza con i test non appena questa prima linea di trattamento fallisce.
Tuttavia, la maggior parte dei medici continua a prescrivere Ipp senza eseguire la misurazione del pH. L'obiettivo di questo studio è stato quindi quello di valutare la strategia più "economica" per il paziente che si presenta per pirosi refrattaria.

Confronto tra 4 strategie
È stato sviluppato un modello di analisi decisionale per valutare i costi per un paziente assicurato di mezza età senza segnali di allarme diversi dalla pirosi refrattaria agli Ipp (1). Sono state confrontate quattro strategie terapeutiche: 1) ottimizzazione degli Ipp senza test; 2) ottimizzazione di Fogd e Ipp in tutti i pazienti indipendentemente dall'esito; 3) ottimizzazione di Fogd e Ipp solo in pazienti con Mrge erosiva e interruzione in altri; 4) Fogd e pH-metria ambulatoriale senza Ipp in caso di Fogd normale, quindi trattamento personalizzato (Ipp o neuromodulatori).
Tutte le esplorazioni sono state considerate condotte senza Ipp e i costi sono stati stimati in 1 anno. Si riteneva che lo stop agli Ipp fosse stato mantenuto per l'anno in caso di accertamento negativo delle esplorazioni.
Lo sviluppo del modello si è basato sui dati della letteratura per valutare la percentuale di Mrge erosiva, ipersensibilità da reflusso o pirosi funzionale, le percentuali di efficacia del trattamento in ciascuna situazione (definita da una regressione della pirosi a 4 settimane) e la perdita di produttività correlata ai sintomi.
L'ottimizzazione dei Ipp senza esplorazione era la strategia più costosa per l'assicurazione e per il paziente, a causa del limitato miglioramento dei sintomi e di una perdita di produttività considerata la più significativa, equivalente a 40 giorni all'anno. La strategia di esplorazione precoce per il Fogd normale è stata la strategia più efficace, con un minor numero di visite in seguito, minori costi per il paziente e l'assicurazione e un aumento della produttività di 22 giorni all'anno.
L'ottimizzazione dei Ipp dopo il Fogd è la strategia meno costosa, poiché molti pazienti hanno una Mrge non erosiva. Inoltre, migliora la produttività (11 giorni/anno). La cessazione degli Ipp consente tuttavia di identificare i pazienti che non necessitano di un trattamento a lungo termine e di migliorare il più possibile la qualità della vita di questi pazienti.
Non tardare nell'esplorazione
Nel 2018 il Consenso di Lione ha mantenuto una serie di verità che sono ancora pertinenti (2). In particolare, la diagnosi di Mrge viene spesso posta durante l’indagine anamnestica. Mentre il trattamento empirico può essere proposto per la maggior parte in caso di sintomi tipici, sono indicate ulteriori indagini quando è necessario effettuare una diagnosi definitiva di Mrge per guidare la gestione terapeutica: risposta assente o incompleta al trattamento con Ipp, valutazione preoperatoria prima della fundoplicatio in assenza di esofagite (o postoperatoria in caso di sintomi persistenti o secondari), sintomi atipici.
In endoscopia, solo l'esofagite di grado C/D, un esofago di Barrett di almeno un cm e la stenosi peptica possono confermare la presenza di Mrge patologica. La Fogd viene utilizzata per ittenere una diagnosi differenziale o rivelare la presenza di complicanze. Le sue indicazioni sono le seguenti: sintomi atipici isolati, segnali d'allarme (perdita di peso, anemia, disfagia, sanguinamento digestivo), età superiore ai 50 anni, resistenza al trattamento iniziale o recidiva precoce quando il trattamento viene interrotto.
Gli esami funzionali sono indicati in assenza di risposta o risposta incompleta al trattamento con Ipp, sintomi atipici, nella valutazione preoperatoria prima della fundoplicatio o postoperatoria in caso di sintomi persistenti o secondari. Nella pHmetria, il parametro essenziale è l'esposizione acida dell'esofago in una registrazione ambulatoriale di 24 ore. È considerata patologica se superiore al 6% e normale se inferiore al 4%.
La polimetria a doppia dose di pH-impedenziometria è indicata in caso di persistenza dei sintomi di Ipp in pazienti il cui reflusso patologico è stato precedentemente documentato. Rileverà il reflusso non acido. L’affidabilità della pHmetria con trattamento con Ipp in corso rimane molto bassa e consente di dimostrare il ruolo del reflusso acido persistente in circa il 10% dei casi.
In conclusione, questo studio americano mostra l'interesse economico di effettuare rapidamente esplorazioni per confermare l'imputabilità della Mrge nei pazienti con pirosi refrattaria, in particolare la Fogd al fine di escludere la Mrge erosiva. La misura del pH deve quindi essere discussa rapidamente con il paziente, per evitare inutili trattamenti a lungo termine.
Il Lyon Consensus ha permesso di chiarire i criteri diagnostici per la Mrge, identificando le situazioni in cui la diagnosi può essere confermata o invalidata da ulteriori indagini. Gli esperti hanno anche specificato quando gli esami devono essere effettuati con o senza Ipp e hanno identificato le "zone grigie" corrispondenti alle situazioni in cui è richiesta cautela, ad esempio se è prevista una soluzione chirurgica. L'applicazione di questi criteri diagnostici dovrebbe consentire una gestione ottimale dei pazienti con sospetto di Mrge.


Bibliografia
1. Shah ED, et al. Optimizing the Management Algorithm for Heartburn in General Gastroenterology: Cost-Effectiveness and Cost-Minimization Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2024; 22: 2011-2022.e5. doi: 10.1016/j.cgh.2023.08.026.
2. Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of Mrge: the Lyon Consensus. Gut 2018; 67: 1351-1362. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722.

• Indietro
• Avanti